2018年7月9日19時，鶴山市址山鎮(zhèn)碧桂園發(fā)生一起高處墜落致一人死亡的生產(chǎn)安全事故。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，7月10日，鶴山市人民政府成立了由市安全監(jiān)管局、市公安局、市總工會、市住建局、市科工商務(wù)局、市市場監(jiān)管局、市人社局、址山鎮(zhèn)政府聯(lián)合組成的張國賢 “7?9”高處墜落一般事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請鶴山市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、深入分析，查清了事故經(jīng)過，查明了原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并提出了對有關(guān)責(zé)任人的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故概況和發(fā)生經(jīng)過
2015年4月14日，鶴山市沙坪林田家電維修中心與鐘輝雄簽訂《空調(diào)安裝、維修協(xié)議書》，約定由鶴山市沙坪林田家電維修中心為鐘輝雄提供家用電器、空調(diào)安裝和維修的內(nèi)部管理信息系統(tǒng)，鐘輝雄通過內(nèi)部管理信息系統(tǒng)獲取信息，從事家用電器、空調(diào)的安裝業(yè)務(wù)，鶴山市沙坪林田家電維修中心向鐘輝雄按單收取信息費。
2018年3月1日，廣州國美恒遠家電維修有限公司江門分公司與鶴山市沙坪林田家電維修中心簽訂《空調(diào)機安裝維修服務(wù)合同（2018年）》，由廣州國美恒遠家電維修有限公司江門分公司向鶴山市沙坪林田家電維修中心提供空調(diào)安裝信息，約定由鶴山市沙坪林田家電維修中心負責(zé)鶴山區(qū)域的空調(diào)安裝和維修工作。
2018年中旬，鐘輝雄找到曾經(jīng)從事過空調(diào)安裝工作的張國賢，口頭約定由張國賢負責(zé)鶴城鎮(zhèn)、址山鎮(zhèn)區(qū)域的空調(diào)安裝工程，張國賢直接向客戶收取安裝費用后，鐘輝雄則向張國賢收取每臺空調(diào)20元-25元不等的費用。
2018年7月1日，廣州國美恒遠家電維修有限公司江門分公司向鶴山市址山鎮(zhèn)碧桂園一住戶售出3臺“美的”家用空調(diào)，銷售方向消費者提供空調(diào)安裝施工單位信息。
7月2日，鶴山市沙坪林田家電維修中心接到國美家電信息管理平臺的空調(diào)安裝工程派單后，將安裝工程信息通過內(nèi)部管理系統(tǒng)提供給鐘輝雄。鐘輝雄在當(dāng)天接到鶴山市沙坪林田家電維修中心內(nèi)部管理系統(tǒng)的派單信息提醒，然后聯(lián)系到張國賢，讓張國賢使用鐘輝雄本人的賬號和密碼登錄信息管理系統(tǒng)，完成接單。
7月9日14時，張國賢按照與客戶的電話約定，獨自一人來到鶴山市址山鎮(zhèn)碧桂園碧朗峰4號3梯1301號房，進行空調(diào)安裝工程的施工。
約施工至18時46分，張國賢安裝完兩個房間的空調(diào)后，繼續(xù)進行客廳空調(diào)室外主機的安裝工程。按事故現(xiàn)場分析，張國賢解開系在身上的安全帶鎖扣，把空調(diào)主機搬至陽臺防盜網(wǎng)的救生窗出口，未重新鎖扣安全防護帶，跨出防盜網(wǎng)外部，在攀爬過程中不慎滑落，從13樓高處直接墜落地面。
事故發(fā)生后，碧桂園碧朗峰4號3梯1301號房業(yè)主立即撥打110報警，與此同時，址山鎮(zhèn)碧桂園物業(yè)管理的保安人員發(fā)現(xiàn)事故后，馬上報告物業(yè)管理處。市公安局址山鎮(zhèn)派出所接報后出警，120救護人員到場后確認張國賢已經(jīng)死亡。
二、事故現(xiàn)場處置及善后工作情況
接報后，市公安局、市安全監(jiān)管局和址山鎮(zhèn)人民政府第一時間派員趕至事發(fā)現(xiàn)場，采取對事故現(xiàn)場警戒圍閉，對在場知情人員實施留置詢問等措施，同時，對事故發(fā)生概況和死者的基本情況進行了解核實。
市安全監(jiān)管局對事故進行核實了解后，立即依法層級上報事故情況，同時將事故情況報告市委值班室、市府應(yīng)急辦等部門，通過信息網(wǎng)絡(luò)公布事故發(fā)生概況，實施有效的輿情管理。
市公安局法醫(yī)對事故中死者進行檢驗，證實符合高處墜落的死亡條件。
址山鎮(zhèn)人民政府組織司法、人社、安監(jiān)等部門成立事故工作組，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)開展事故善后處置工作。
事發(fā)后，事故死者家屬與鐘輝雄就事故賠償事宜進行多次協(xié)商，無法達成意見一致。目前，死者家屬擬定向鐘輝雄等有關(guān)方提起民事訴訟，擬通過法律途徑解決賠償事宜。
三、事故基本情況
（一）事故時間：2018年7月9日19時;
（二）事故地點：鶴山市址山鎮(zhèn)碧桂園碧朗峰4號3梯1301號房陽臺;
（三）事故類別：高處墜落;
（四）傷亡人數(shù)：1人死亡;
（五）直接經(jīng)濟損失：未能核定。
四、事故原因分析
（一）直接原因
張國賢在實施高處作業(yè)過程中，未確認施工佩戴的高處作業(yè)防護帶鎖是否安全牢固，麻痹大意，冒險作業(yè)，導(dǎo)致此次高處墜落事故發(fā)生。
（二）間接原因
張國賢在缺乏安全監(jiān)護人的情況下，獨自一人進行高處特種作業(yè)施工。
鐘輝雄未對張國賢單獨進行高處作業(yè)施工的安全條件進行審查，擅自發(fā)包工程給張國賢，也未對張國賢的高處作業(yè)全過程執(zhí)行有效的安全監(jiān)護措施。
五、事故性質(zhì)
事故調(diào)查組根據(jù)事故發(fā)生的原因分析，認定張國賢“7·9”高處墜落致一人死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任分析及處理意見
為吸取事故教訓(xùn)，教育、懲誡有關(guān)責(zé)任單位和人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章制度的相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組對張國賢“7·9”高處墜落一般事故的責(zé)任認定及對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議如下：
（一）張國賢
作為高處作業(yè)施工工程的承包方和高處特種作業(yè)人員，違反操作規(guī)程，未正確佩戴和使用高處作業(yè)勞動防護用品和用具，導(dǎo)致事故發(fā)生，對此次事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，鑒于張國賢在事故中已經(jīng)死亡，建議免予追究責(zé)任。
（二）鐘輝雄
作為高處特種作業(yè)施工工程的發(fā)包方，未切實審查張國賢的高處作業(yè)施工安全條件，未對張國賢獨自一人進行高處作業(yè)施工的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，擅自將工程發(fā)包給張國賢，對此次事故的發(fā)生負有次要責(zé)任，建議鶴山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予鐘輝雄行政處罰。
（三）鶴山市沙坪林田家電維修中心
作為空調(diào)零售單位簽約的售后服務(wù)機構(gòu)和施工工程信息提供方，對鐘輝雄擅自發(fā)包工程的情況疏于管理，建議鶴山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對鶴山市沙坪林田家電維修中心責(zé)令限期整改。
七、防范措施建議
（一）要認真吸取本次事故教訓(xùn)，督促家電安裝和維修行業(yè)建立、完善相關(guān)的安全管理制度和安全操作規(guī)范，明確特種作業(yè)的安全崗位職責(zé)、安全管理人員和安全防范措施
此次事故凸顯出小型家電安裝工程存在較大安全管理漏洞，安裝工程在層層發(fā)包和轉(zhuǎn)包的過程中，各方安全條件和要求逐層弱化，最終施工人員的勞動安全得不到有效的監(jiān)護和保障。建議家電銷售、安裝和維修行業(yè)及各從業(yè)單位，針對涉及特種作業(yè)的工程，尤其是高處作業(yè)、電氣作業(yè)、焊工作業(yè)等的施工，要進一步建立和完善安全管理規(guī)章制度，明確各崗位的安全操作規(guī)程、安全管理人員和安全防范措施，以制度促管理，以管理促落實，確保施工現(xiàn)場的安全監(jiān)護措施得到切實執(zhí)行。建議廣州國美恒遠家電維修有限公司江門分公司、鶴山市沙坪林田家電維修中心等有關(guān)單位，重新審查本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)范，重點審查外判發(fā)包的施工工程服務(wù)項目，要夯實層級的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，重視事故風(fēng)險判別措施，強化一線作業(yè)人員的安全監(jiān)護，堅決預(yù)防同類型事故的發(fā)生。
（二）有關(guān)部門要以行業(yè)為抓手，督促行業(yè)內(nèi)重視自身存在高危作業(yè)的安全狀態(tài)，指導(dǎo)行業(yè)內(nèi)建立各類事故隱患的排查和治理機制，厘清工程分包發(fā)包的各方安全責(zé)任，明晰需要審查的安全準入條件，在行業(yè)內(nèi)形成共識和規(guī)范，切實提高從業(yè)單位和作業(yè)人員的事故防范意識
建議負有安全監(jiān)管職責(zé)的部門要認真研究，積極指導(dǎo)家電銷售、安裝、維修行業(yè)（協(xié)會），進一步理清工程分包發(fā)包各方的安全生產(chǎn)管理主體職責(zé)，結(jié)合國家、行業(yè)、企業(yè)等安全作業(yè)規(guī)范和標準，完善從業(yè)單位和從業(yè)人員特種作業(yè)準入機制，改變“松、散、亂”的安全管理狀態(tài)，再者，對實施封閉式物業(yè)管理的小區(qū)，要強化進場施工作業(yè)的安全審查和登記，提高警覺性，在多個行業(yè)內(nèi)交叉構(gòu)筑聯(lián)防聯(lián)治的安全管理體系。
（三）屬地政府和負有安全監(jiān)管職責(zé)的部門應(yīng)繼續(xù)深化特種作業(yè)安全生產(chǎn)專項檢查和執(zhí)法行動，廣泛開展安全宣傳和普法教育
建議各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處應(yīng)結(jié)合本轄區(qū)內(nèi)家電銷售、安裝和維修行業(yè)的分布和現(xiàn)狀，以行業(yè)和從業(yè)單位為重點，從商品銷售和工程信息的源頭，抓安全生產(chǎn)宣傳和培訓(xùn)教育，緊扣商品銷售、安裝維修信息、工程施工、工程驗收等環(huán)節(jié)，有針對性地進行法制教育宣傳和事故判別知識宣教，結(jié)合季節(jié)性或周期性的家電銷售高峰，通過培訓(xùn)教育和考核，強化作業(yè)施工人員安全意識。與此同時，對廣大家電消費者也要進行立體的安全宣傳教育，讓消費者做到能簡單判別施工安全事故隱患，自覺拒絕和糾正施工人員出現(xiàn)的“三違”現(xiàn)象，共同預(yù)防事故發(fā)生。
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