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    3. 鶴山市人民政府

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      鶴山市雙隆模具塑料制品有限公司“10·23”觸電一般事故調(diào)查報告
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      2016年10月23日6時,鶴山市雙隆模具塑料制品有限公司的注塑車間發(fā)生一起觸電致一人死亡的生產(chǎn)安全事故。

      市安全監(jiān)管局接報后,立即派員進(jìn)行情況核實后,報告市人民政府和江門市安監(jiān)局,同時通過網(wǎng)絡(luò)直報事故信息。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規(guī)定,2016年10月24日,鶴山市人民政府成立了由市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、市安全監(jiān)管局聯(lián)合組成的鶴山市雙隆模具塑料制品有限公司“10?23”觸電一般事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”),并邀請鶴山市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

      事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、深入分析,查清了事故經(jīng)過,查明了原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),分清了事故責(zé)任,并提出了對有關(guān)責(zé)任人的處理意見和防范措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:

      一、事故現(xiàn)場處置及善后工作情況

      接報后,市公安局、市安全監(jiān)管局和沙坪街道辦第一時間派員趕至事發(fā)現(xiàn)場,采取對事故現(xiàn)場實施圍閉、責(zé)令企業(yè)立即停產(chǎn)、對在場人員實施留置詢問等措施,同時,對事故發(fā)生概況和死者的基本情況進(jìn)行了解核實。

      市安全監(jiān)管局對事故進(jìn)行核實了解后,立即依法層級上報事故情況,對鶴山市雙隆模具塑料制品有限公司實施責(zé)令暫時停產(chǎn)停業(yè),作業(yè)機(jī)器斷電等措施,同時將事故情況報告市應(yīng)急辦、市委宣傳部、市維穩(wěn)辦等部門,通過信息網(wǎng)絡(luò)公布事故發(fā)生概況,實施有效的輿情管理。

      市公安局法醫(yī)對事故中死者進(jìn)行檢驗,證實符合觸電死亡的條件,通過現(xiàn)場勘察和詢問情況,排除刑事案件可能性。

      沙坪街道辦指示維穩(wěn)、司法、勞動、安監(jiān)等部門組織和指導(dǎo)事故企業(yè)開展善后處置工作。事故次日,死者的家屬從云南省乘車抵達(dá)事發(fā)企業(yè)。10月25日,事故企業(yè)負(fù)責(zé)人與事故死者家屬展開事故賠償協(xié)商,經(jīng)調(diào)解,至10月27日,事故死者家屬與鶴山市雙隆模具塑料制品有限公司就事故賠償事宜達(dá)成意見一致,并簽訂協(xié)議,目前,賠償款項和善后工作已落實到位。

      二、事故基本情況

      (一)事故時間:2016年10月23日6時。

      (二)事故地點:鶴山市雙隆模具塑料制品有限公司注塑生產(chǎn)車間3號注塑機(jī)。

      (三)事故類別:觸電。

      (四)傷亡人數(shù):1人死亡。

      (五)直接經(jīng)濟(jì)損失:90萬元。

      三、事故原因分析

      (一)直接原因

      1、李光銀缺乏應(yīng)有的自我安全保護(hù)意識,沒有嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程,未確認(rèn)斷電停機(jī)的情況下,冒險進(jìn)行徒手更換金屬模具作業(yè),導(dǎo)致此次事故發(fā)生。

      2、鶴山市雙隆模具塑料制品有限公司對注塑機(jī)的電氣系統(tǒng)缺乏檢測、維護(hù)和保養(yǎng),尤其是機(jī)器內(nèi)部各類電源和電線的回路拉接混亂,且漏電安全防護(hù)措施不足,電源線、電源插頭等破損嚴(yán)重,導(dǎo)致注塑機(jī)機(jī)身帶高壓電,存在事故危險,導(dǎo)致此次事故發(fā)生。

      (二)間接原因

      鶴山市雙隆模具塑料制品有限公司安全管理責(zé)任意識不足,未依法建立有效的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,沒有定期對機(jī)器設(shè)備及其安全設(shè)備進(jìn)行電氣檢測、維護(hù)和保養(yǎng),疏于事故防范和安全管理。同時,沒有通過切實可行的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),有效督促教育和時刻警醒從業(yè)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程,也沒有通過日常安全管理及時制止從業(yè)人員帶電作業(yè)的違章行為。

      四、事故性質(zhì)

      經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查,根據(jù)事故原因分析,認(rèn)定鶴山市雙隆模具塑料制品有限公司“10·23”觸電致一人死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

      五、事故責(zé)任分析及處理意見

      為吸取事故教訓(xùn),教育、懲誡有關(guān)責(zé)任單位和人員,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章制度的相關(guān)規(guī)定,事故調(diào)查組對鶴山市雙隆模具塑料制品有限公司“10·23”觸電一般事故的責(zé)任認(rèn)定及對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議如下:

      (一)鶴山市雙隆模具塑料制品有限公司

      該公司未依法對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能;未依法建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未采取技術(shù)、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;未根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點,對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查;對此次事故負(fù)有主要責(zé)任,建議鶴山市安全監(jiān)管局依法給予鶴山市雙隆模具塑料制品有限公司行政處罰。

      (二)麥炯良

      作為鶴山市雙隆模具塑料制品有限公司的主要負(fù)責(zé)人,未依法履行安全生產(chǎn)職責(zé),未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃,未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,導(dǎo)致事故發(fā)生,對此次事故負(fù)有主要責(zé)任,建議鶴山市安全監(jiān)管局依法給予麥炯良行政處罰。

      (三)李光銀

      作為鶴山市雙隆模具塑料制品有限公司當(dāng)班的帶班師傅和從業(yè)人員,安全意識淡薄,沒有嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)操作規(guī)程,導(dǎo)致事故發(fā)生,對此次事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任,鑒于李光銀在此次事故中已經(jīng)死亡,建議免予追究責(zé)任。

      六、防范措施建議

      (一)鶴山市雙隆模具塑料制品有限公司主要負(fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)對本單位的安全生產(chǎn)制度建設(shè),依法建立本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制,層級落實安全生產(chǎn)管理,必須明確安全責(zé)任人員、安全責(zé)任范圍和安全措施,結(jié)合各個崗位的特點,明確日常安全巡查人員、檢查范圍和重點。

      (二)鶴山市雙隆模具塑料制品有限公司要進(jìn)一步細(xì)化和量化生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作,加強(qiáng)日常安全巡查和事故隱患的整改落實跟蹤工作,突出強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場安全管理,提高整體事故防范能力。

      (三)進(jìn)一步加強(qiáng)對企業(yè)從業(yè)人員的安全意識教育和培訓(xùn),切實開展全員“三級安全教育和培訓(xùn)”,強(qiáng)化對個體員工的安全意識和安全技能考核,確保每個崗位員工接受有針對性的培訓(xùn)和考核合格,糾正崗前、崗中的安全培訓(xùn)針對性不強(qiáng)的現(xiàn)象,杜絕企業(yè)安全生產(chǎn)日常巡查、安全生產(chǎn)教育學(xué)習(xí)和安全生產(chǎn)例會流于“走過場”的行為,尤其要提高一線崗位員工的自我保護(hù)意識、事故的預(yù)判能力和應(yīng)急救援知識。

      (四)鶴山市雙隆模具塑料制品有限公司應(yīng)將有安全生產(chǎn)大檢查的整改落實情況,書面報鶴山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

      (五)全市應(yīng)舉一反三,切實抓好各類安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查專項行動,加強(qiáng)日常的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查和執(zhí)法力度,用鐵腕堅決打擊各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為。