（2020年7月14日經(jīng)事故調(diào)查組全體調(diào)查人員審議通過）
2020年6月3日13時(shí)45分，江門市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司發(fā)生一起物體打擊致一人死亡的生產(chǎn)安全事故。
市應(yīng)急管理局接報(bào)后，立即核實(shí)情況并層級(jí)報(bào)告事故信息。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，6月4日，鶴山市人民政府成立了由市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)、址山鎮(zhèn)政府聯(lián)合組成的江門市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司“6·3”物體打擊一般事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），并邀請(qǐng)鶴山市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、深入分析，查清了事故經(jīng)過，查明了原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生經(jīng)過
2020年5月8日，江門市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司從東莞金馳機(jī)械有限公司購(gòu)買一臺(tái)弓形液壓機(jī)。
2020年6月3日上午10時(shí)26分，貨拉拉司機(jī)朱少華從貨拉拉平臺(tái)接到一單從東莞金馳機(jī)械有限公司將一臺(tái)液壓機(jī)運(yùn)輸?shù)浇T市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司的業(yè)務(wù)。
2020年6月3日下午13時(shí)18分，貨拉拉司機(jī)朱少華把江門市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司從東莞金馳機(jī)械有限公司購(gòu)買的弓形液壓機(jī)運(yùn)至江門市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司門口。
2020年6月3日下午13時(shí)40分，江門市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司技術(shù)部副經(jīng)理符國(guó)麟和采購(gòu)部副經(jīng)理彭招雄安排貨拉拉司機(jī)朱少華將貨車開到倉庫邊的消防通道入口處進(jìn)行卸貨。根據(jù)采購(gòu)合同擬定，貨拉拉公司不負(fù)責(zé)貨物裝卸，卸貨作業(yè)由江門市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司負(fù)責(zé)。符國(guó)麟從倉庫部借來一臺(tái)手動(dòng)叉車，利用貨車尾板登上運(yùn)輸弓形液壓機(jī)的貨車，一個(gè)人使用手動(dòng)叉車插入豎放的弓形液壓機(jī)底部，把弓形液壓機(jī)從貨車車廂拉往貨車尾板，期間朱少華在手動(dòng)叉車的后面用手扶住弓形液壓機(jī)。這時(shí)江門市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司員工廖振文正好回到自己位于消防通道上臨時(shí)堆放貨物區(qū)內(nèi)的工作崗位上，并站在旁邊圍觀。當(dāng)貨物拉至貨車升降尾板后，手動(dòng)叉車的速度不受控制的加快，符國(guó)麟把手動(dòng)叉車的手把往左扭，導(dǎo)致弓形液壓機(jī)從貨車尾板側(cè)翻墜落，并壓倒廖振文，致廖振文當(dāng)場(chǎng)死亡。
二、事故現(xiàn)場(chǎng)處置及善后工作情況
接報(bào)后，市公安局、市應(yīng)急管理局和址山鎮(zhèn)政府第一時(shí)間派員趕至事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，采取對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)警戒圍閉、封存事發(fā)叉車以及貨車、對(duì)當(dāng)事人及參加救援人員實(shí)施詢問，同時(shí)，對(duì)事故發(fā)生概況和死者的基本情況進(jìn)行了解核實(shí)。
市應(yīng)急管理局對(duì)事故進(jìn)行核實(shí)了解后，立即依法層級(jí)上報(bào)事故情況，將事故情況報(bào)告市委值班室。
市公安局法醫(yī)對(duì)事故中死者進(jìn)行檢驗(yàn)，證實(shí)符合物體打擊的死亡條件。
市市場(chǎng)監(jiān)管局核實(shí)江門市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司市場(chǎng)主體資格。
址山鎮(zhèn)政府組織維穩(wěn)、司法、人社、安監(jiān)等部門成立事故工作組，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)開展事故善后處置工作。
事發(fā)后，事故死者家屬與江門市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司就事故賠償事宜經(jīng)過協(xié)商，達(dá)成意見一致，雙方于6月5日簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》，賠償款項(xiàng)和善后工作已落實(shí)到位。
三、事故基本情況
（一）事故時(shí)間：2020年6月3日13時(shí)45分
（二）事故地點(diǎn)：江門市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司西側(cè)消防通道
（三）事故類別：物體打擊
（四）傷亡人數(shù)：1人死亡
（五）直接經(jīng)濟(jì)損失：142萬元
四、事故原因分析
（一）直接原因
1、符國(guó)麟使用了不合適的裝卸工具，違反了手動(dòng)液壓叉車只能在硬質(zhì)平坦地面使用要求；同時(shí)對(duì)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)沒有辨識(shí)或辨識(shí)不足，在裝卸弓形液壓機(jī)時(shí)沒有采取對(duì)作業(yè)范圍設(shè)置警戒等安全措施。
2、符國(guó)麟忽視弓形液壓機(jī)的重量和重心，使用手動(dòng)液壓叉車將弓形液壓機(jī)拉至貨車尾板（液壓升降平臺(tái)），液壓升降平臺(tái)在突然受力時(shí)會(huì)產(chǎn)生向下位移，導(dǎo)致載重的手動(dòng)液壓叉車速度失控，并發(fā)生側(cè)翻事故。
3、江門市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司在倉庫消防通道違規(guī)設(shè)置作業(yè)崗位。
4、受害者廖振文安全意識(shí)薄弱，沒有意識(shí)到現(xiàn)場(chǎng)重物搬卸可能會(huì)出現(xiàn)的各種危險(xiǎn)因素，還逗留在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)周邊觀看，當(dāng)弓形液壓機(jī)側(cè)翻跌落時(shí)還舉起雙手迎上去托扶重物而不及時(shí)躲閃。
（二）間接原因
江門市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司安全管理混亂，沒有建立安全管理組織機(jī)構(gòu)；沒有配備安全管理人員；沒有制定安全生產(chǎn)責(zé)任制，員工安全責(zé)任不清；安全管理制度不健全，無風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、隱患排查治理、安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急管理等內(nèi)容；無“手動(dòng)液壓叉車”等相關(guān)作業(yè)安全操作規(guī)程；作業(yè)人員安全教育臺(tái)賬不全；手動(dòng)液壓叉車等相關(guān)設(shè)備無檢查、維護(hù)、保養(yǎng)記錄。
五、事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，根據(jù)事故原因分析，認(rèn)定江門市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司“6·3”物體打擊致一人死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任分析及處理意見
為吸取事故教訓(xùn)，教育、懲誡有關(guān)責(zé)任單位和人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章制度的相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組對(duì)江門市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司“6·3”物體打擊一般事故的責(zé)任認(rèn)定及對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議如下：
（一）江門市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司
作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，未落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制度，未配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)并定期檢測(cè)，未落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十一條、第二十五條、第三十三條、第三十八條、第七十八條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議鶴山市應(yīng)急管理局依法給予江門市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司行政處罰。
（二）胡建國(guó)
作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的法定代表人，應(yīng)當(dāng)履行主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)，胡建國(guó)未履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議鶴山市應(yīng)急管理局依法給予江門市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司法定代表人胡建國(guó)行政處罰。
（三）鄒順初
負(fù)責(zé)江門市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司的生產(chǎn)管理，未履行生產(chǎn)管理人員的職責(zé)，未履行檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況并督促落實(shí)整改措施；未及時(shí)制止貨物卸載現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)作業(yè)，管理工作不到位，對(duì)本次事故負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任，建議江門市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司按照企業(yè)內(nèi)部管理制度給予處分并將處分情況報(bào)鶴山市應(yīng)急管理局。
（四）符國(guó)麟
作為江門市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司生產(chǎn)技術(shù)部副經(jīng)理，未經(jīng)裝卸作業(yè)培訓(xùn)擅自進(jìn)行裝卸作業(yè)，無視弓形液壓機(jī)的重量和重心，未接受過手動(dòng)液壓叉車的作業(yè)培訓(xùn)，使用了不合適的裝卸工具（手動(dòng)液壓叉車），同時(shí)違反了手動(dòng)液壓叉車只能在硬質(zhì)平坦地面使用要求，對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任，建議江門市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司按照企業(yè)內(nèi)部管理制度給予處分并將處分情況報(bào)鶴山市應(yīng)急管理局。
（五）廖振文
安全意識(shí)薄弱，卸貨作業(yè)期間無視自身安全逗留于危險(xiǎn)區(qū)域，事故發(fā)生時(shí)無避險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，鑒于廖振文在此次事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究責(zé)任。
七、防范和整改措施建議
（一）江門市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要認(rèn)真根據(jù)企業(yè)實(shí)際，建立完善安全生產(chǎn)責(zé)任制度，明確各崗位責(zé)任人員安全生產(chǎn)職責(zé)；要嚴(yán)格按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備安全生產(chǎn)管理人員，確保安全生產(chǎn)各項(xiàng)制度有效落實(shí)；要嚴(yán)格按照要求對(duì)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，切實(shí)提高每名員工的安全意識(shí)；要建立設(shè)備設(shè)施管理臺(tái)賬，加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施維護(hù)、檢測(cè)；建立健全事故隱患排查治理制度，落實(shí)日常安全管理措施，切實(shí)消除事故隱患。
（二）不正當(dāng)使用手動(dòng)液壓叉車、消防通道私設(shè)工作崗位，反映了企業(yè)日常安全生產(chǎn)管理缺失，江門市夢(mèng)霖衛(wèi)浴有限公司必須舉一反三，根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況，對(duì)廠區(qū)是否存在安全隱患開展一次徹底排查，對(duì)排查的隱患要嚴(yán)格落實(shí)整改措施。
（三）各鎮(zhèn)（街）應(yīng)吸取本次事故教訓(xùn)，迅速將本次事故情況向轄區(qū)內(nèi)企業(yè)通報(bào)。各企業(yè)要迅速組織開展員工會(huì)議，通報(bào)事故有關(guān)情況，深刻吸取事故教訓(xùn)，開展一次全面的安全生產(chǎn)隱患排查，認(rèn)真履行企業(yè)主體責(zé)任，采取有效措施消除安全隱患，防止類似事故發(fā)生。
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