文件鏈接：江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案》的通知
圖解：江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案
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為做好我市職工和城鄉(xiāng)居民分類保障工作，有序推進(jìn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌，結(jié)合我市實際，制定了《江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案》（以下簡稱《實施方案》），《實施方案》有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、背景和必要性
為貫徹落實國家和省深化醫(yī)療保障制度改革意見的精神，配合推進(jìn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌，根據(jù)省的統(tǒng)一部署，將我市現(xiàn)行的醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化制度進(jìn)行分類調(diào)整，推進(jìn)做好職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障工作，不斷深化我市醫(yī)療保障制度改革。
二、文件依據(jù)
1.關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見；
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法（國家醫(yī)療保障局令第2號）；
3.廣東省醫(yī)療保障局廣東省社會保險基金管理局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范我省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案工作的通知（粵醫(yī)保函〔2019〕613號）；
4.關(guān)于印發(fā)《廣東省基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃綱要（2009-2020年）》（修編版）的通知（粵財辦〔2014〕23號）；
5.廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》的通知（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）。
三、《實施方案》主要內(nèi)容
《實施方案》由總體要求、主要任務(wù)、實施步驟和工作要求等內(nèi)容組成。
（一）總體要求。《實施方案》根據(jù)相關(guān)改革目標(biāo)和原則制定。
（二）主要任務(wù)。《實施方案》主要任務(wù)包括制度框架、參保繳費(fèi)、待遇政策、基金管理、服務(wù)管理、信息系統(tǒng)等部分。
（三）實施步驟。明確各階段任務(wù)和完成時限。
（四）工作要求。提出推進(jìn)分類保障工作的相關(guān)要求。
四、《實施方案》與現(xiàn)行政策對比情況
（一）構(gòu)建分類保障制度框架。《實施方案》明確江門市基本醫(yī)療保險制度由職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險構(gòu)成。職工醫(yī)保制度包括住院、門診特定病種、普通門診、大病保險等待遇，并設(shè)置個人賬戶。居民醫(yī)保制度包括住院、門診特定病種、普通門診、大病保險等待遇。
（二）優(yōu)化醫(yī)?；I資機(jī)制。
1.職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。參加職工醫(yī)保的用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)工資總額，職工個人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入。以省公布的我市上上年度城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（簡稱職工月平均工資），核定個人繳費(fèi)基數(shù)上下限。上限按照我市職工月平均工資的300%確定，下限按照我市職工月平均工資的60%確定。從2021年7月1日起，我市最低繳費(fèi)基數(shù)仍按3505元執(zhí)行，繳費(fèi)基數(shù)上限按規(guī)定調(diào)整為17565元。職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率保持不變，用人單位繳費(fèi)費(fèi)率為6.0%（其中生育保險為0.5%），職工個人繳費(fèi)費(fèi)率為2.0%。職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限按我市現(xiàn)有規(guī)定執(zhí)行，國家和省有新規(guī)定的按新規(guī)定執(zhí)行。
2.居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。將原個人繳費(fèi)基數(shù)按我市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的一定比例確定調(diào)整為實行定額繳費(fèi)機(jī)制，并按照不低于國家和省公布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，2021年個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年336元。
3.明確軍齡視同繳費(fèi)年限適用情況。根據(jù)《軍人保險法》和《退役軍人保障法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，符合規(guī)定的軍齡可視同職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)年限，與職工醫(yī)保繳費(fèi)年限累計計算。視同的繳費(fèi)年限未實際繳費(fèi)，因此視同期間不能享受個人賬戶待遇，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用也不能納入基金支付，只能計算年限。
（三）規(guī)范和完善醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)。
1.職工醫(yī)保待遇調(diào)整情況。
住院待遇。保持住院支付比例基本不變。住院基金支付比例由原來一檔和二檔的報銷比例折算為一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)93%，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)83%，其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)64%。職工退休人員在上述住院基金支付比例基礎(chǔ)上由原來提高5個百分點折算調(diào)整為提高3個百分點，保障職工醫(yī)保參保人待遇基本不變。明確基金對職工醫(yī)保參保人在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)累計最高支付限額為上上年度省公布的江門市職工月平均工資年度總額的8倍左右。從2021年7月1日起，職工醫(yī)保年度累計最高支付限額按56萬元執(zhí)行。
普通門診待遇。普通門診最高支付限額和基金支付比例繼續(xù)按原規(guī)定執(zhí)行，保持不變。
門診特定病種待遇。從2021年7月1日起，門特基金支付比例由原來一檔和二檔的報銷比例折算為一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)84%，其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)72%，基金累計支付限額由月度限額調(diào)整為季度限額。
大病保險待遇。一是起付標(biāo)準(zhǔn)。從2021年7月1日起大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)由原來的1萬元調(diào)整為5000元。二是支付比例。從2021年7月1日起，參保人超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上、20萬元（含20萬元）以內(nèi)的年度累計自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險支付的比例，由原來的60%提高至85%；參保人超過20萬以上的年度累計自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險支付的比例，由原來的70%提高至90%。
個人賬戶待遇。繼續(xù)按我市現(xiàn)有規(guī)定執(zhí)行。
2.居民醫(yī)保待遇調(diào)整情況。
住院待遇。住院待遇保持不變。明確基金對居民醫(yī)保參保人在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)累計最高支付限額為上上年度江門市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入的8倍左右。2021年7月1日起，居民醫(yī)保年度內(nèi)累計最高支付限額繼續(xù)按30萬元執(zhí)行。
普通門診待遇。普通門診最高支付限額2021年暫不做調(diào)整，繼續(xù)按每人每年240元執(zhí)行?；鹬Ц侗壤３植蛔儭?/p>
門診特定病種待遇。從2021年1月1日起，一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特定病種基金支付比例由原來60%調(diào)整為70%，其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例不變。從2021年7月1日起，基金累計支付限額由月度限額調(diào)整為季度限額。
大病保險待遇。一是起付標(biāo)準(zhǔn)。2021年7月1日起大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)保持1萬元不變。二是支付比例。居民大病保險支付比例保持不變。
3.生育保險政策保持不變。因本次省對做好職工和城鄉(xiāng)居民的分類保障工作未對生育保險政策提出調(diào)整要求，生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)保持不變，待省有新規(guī)定，生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)按新規(guī)定執(zhí)行。
4.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算銜接工作。參保人在2021年上半年已發(fā)生未結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，若在2021年6月30日前進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)算的，將繼續(xù)按上半年的待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算；若在2021年7月1日后進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)算的，將統(tǒng)一按《實施方案》的待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。
五、優(yōu)化完善就醫(yī)管理辦法
（一）取消醫(yī)保住院時間需超24小時的規(guī)定。取消住院不滿24小時不納入住院結(jié)算的規(guī)定，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院規(guī)范（含住院時間不滿24小時、日間手術(shù)、病情危重需轉(zhuǎn)院或搶救無效死亡等情形）的醫(yī)療費(fèi)用均納入醫(yī)保住院費(fèi)用結(jié)算范圍。
（二）取消住院市內(nèi)轉(zhuǎn)診與醫(yī)保報銷比例掛鉤的做法。《實施方案》明確從2021年7月1日起取消住院市內(nèi)轉(zhuǎn)診與醫(yī)保報銷比例掛鉤的做法。
（三）規(guī)范異地就醫(yī)直接結(jié)算備案工作。按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后的參保人，備案有效期內(nèi)，參保地不再保留為就醫(yī)統(tǒng)籌區(qū)。在備案有效期內(nèi)前往備案地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基金支付比例和起付標(biāo)準(zhǔn)按我市同等級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用按其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行；參保人在備案地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例按我市同等醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別執(zhí)行，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例按其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。
（四）優(yōu)化醫(yī)保住院登記手續(xù)。參保人應(yīng)在入院后48小時內(nèi)辦理定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院登記手續(xù)，以便駐院代表做好相關(guān)核查工作，因個人原因超過48小時未辦理的，不降低相應(yīng)報銷比例。
（五）完善部分門診特定病種的就醫(yī)規(guī)定。為提高長期患病參保人異地就診開藥的便利性，將“肺結(jié)核”類病種的就診范圍擴(kuò)大至我市以及經(jīng)批準(zhǔn)的市外肺結(jié)核?？品乐伍T診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將“精神病”類病種的就診范圍擴(kuò)大至精神?？崎T診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點綜合醫(yī)院精神?？埔约敖?jīng)批準(zhǔn)的其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（六）明確非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付情形。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）“除急診和搶救外，參保人員在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)療保障基金不予支付”，進(jìn)一步明確其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指以下情形的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括異地轉(zhuǎn)診人員轉(zhuǎn)診（復(fù)診）備案到市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、急診人員因急診和搶救到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、急診人員因急診和搶救在市內(nèi)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、門特人員到市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診等情形。
六、實施時間
本《實施方案》從2021年7月1日起實施，有效期5年。
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