文本解讀|《江門市醫(yī)療保障局 江門市財政局 江門市衛(wèi)生健康局關于加強我市基本醫(yī)療保險基金使用管理工作的意見》解讀文本
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JMBG2021045
江醫(yī)保發(fā)〔2021〕108號
各市（區(qū)）人民政府，市社保局：
根據(jù)《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》、《轉發(fā)人社部關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》（粵人社函〔2014〕2398號）、《廣東省人力資源和社會保障廳廣東省公安廳廣東省財政廳廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會廣東省食品藥品監(jiān)督管理局關于進一步加強基本醫(yī)療保險基金安全監(jiān)管工作的意見》（粵人社規(guī)〔2018〕1號）和《江門市人民政府辦公室關于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號）等文件規(guī)定，為進一步完善我市基本醫(yī)療保險基金管理制度，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)就基本醫(yī)療保險基金使用管理工作提出如下意見：
一、建立基本醫(yī)療保險部門聯(lián)動管理機制
（一）建立基本醫(yī)療保險基金安全監(jiān)管部門間聯(lián)席會議制度。建立基本醫(yī)療保險基金安全監(jiān)管部門間聯(lián)席會議制度（以下簡稱基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議），由市醫(yī)保局主要領導為召集人，市醫(yī)保、公安、財政、衛(wèi)生健康、審計、市場監(jiān)管、醫(yī)保經(jīng)辦機構等部門分管領導為成員，部門聯(lián)動，進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理，確保基本醫(yī)療保險基金安全有效運行。聯(lián)席會議日常工作由市醫(yī)保局承擔。各成員單位在各自職責范圍內(nèi)，共同做好醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。各市（區(qū)）要建立相應的基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議，負責本地區(qū)醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。
（二）健全部門聯(lián)動管理機制。
1.建立例會制度。基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議定期不定期召開例會，通報基金管理工作。定期例會每半年召開一次。不定期例會根據(jù)實際需要可每季度或每月適時召開。例會專題研究基本醫(yī)療保險基金管理突出問題，提出管理措施和問題解決意見。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構應每季度向市醫(yī)保局報送基金運行情況和監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的突出問題，發(fā)現(xiàn)重大違法違規(guī)情形時，要及時報送。市醫(yī)保局根據(jù)各部門對基金運行狀況及監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的突出重大問題，形成情況通報，在例會中通報研究。
2.建立通報核查制度。每次例會后，由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議發(fā)出通報，明確核查事項，核查部門，核查時限，及時查處違規(guī)違法行為。
二、建立健全基本醫(yī)療服務監(jiān)管制度
（一）健全定點醫(yī)療機構管理制度。
1.實時上傳診療用藥原始數(shù)據(jù)。定點醫(yī)療機構應通過基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)實時上傳參保人診療和用藥原始數(shù)據(jù)（包括規(guī)格、劑型等）。
2.建立醫(yī)療服務監(jiān)管指標統(tǒng)計制度。將定點醫(yī)療機構住院人次、人次均住院費用和增長率、平均住院床日、醫(yī)療總費用和增長率、藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費用、增長率及占醫(yī)療費用比例等指標，納入定點醫(yī)療機構監(jiān)管統(tǒng)計指標。將參保人就醫(yī)頻次，購藥數(shù)量和金額等指標，納入?yún)⒈Ｈ吮O(jiān)管統(tǒng)計指標。進一步完善基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，利用智能監(jiān)管系統(tǒng)對醫(yī)療服務監(jiān)管指標統(tǒng)計數(shù)據(jù)實行實時動態(tài)管理，為各級醫(yī)保局和定點醫(yī)療機構提供分析決策依據(jù)，并與定點醫(yī)療機構費用結算掛鉤，推動定點醫(yī)療機構規(guī)范管理，參保人合理有序就醫(yī)。
（二）加強醫(yī)療保險日常管理。
1.建立分級監(jiān)控警戒線。對定點醫(yī)療機構住院人次增長率、病種總分值超過監(jiān)控警戒線（以職工身份參保人和城鄉(xiāng)身份參保人住院人次增長率分別為10%、醫(yī)保病種總分值增長10%作為監(jiān)控警戒線。今后監(jiān)控警戒線可根據(jù)基本醫(yī)療保險管理實際情況需要，結合監(jiān)控警戒線變化狀況，經(jīng)基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議討論確定后進行調(diào)整）時，醫(yī)保經(jīng)辦機構要將其納入重點監(jiān)測管理對象，適時組織開展專項檢查。對參保人員就醫(yī)頻次每日3次及以上或個人門診（含特定病種門診）連續(xù)兩日使用同種藥品數(shù)量畸高累計金額超過2000元的，醫(yī)保經(jīng)辦機構要將其納入重點監(jiān)控對象，跟蹤分析其就醫(yī)行為。
2.加強結算管理。對定點醫(yī)療機構發(fā)生冒名頂替、虛假病歷、掛名住院、分解住院、疊床住院、輕病住院、掛床住院、診斷升級、高套分值及降低服務質(zhì)量等違規(guī)行為的，醫(yī)保經(jīng)辦機構可按協(xié)議規(guī)定，視其情節(jié)輕重，采取拒付違規(guī)費用、暫停結算限期整改、終止協(xié)議等措施，加強對定點醫(yī)療機構結算管理。
三、規(guī)范基本醫(yī)療保險家庭病床和老年病區(qū)管理
（一）家庭病床建床。
1.建床時，責任醫(yī)師或管床護士詳細告知參保人（或家屬）建床手續(xù)、服務內(nèi)容、參保人及家屬責任、查床及診療基本方案、收費和可能發(fā)生意外情況等事項，發(fā)給家庭病床建床告知書，指導參保人（或家屬）按規(guī)定辦理建床手續(xù)，并簽訂家庭病床服務協(xié)議書。
2.責任醫(yī)師或管床護士對參保人訪視時，應詳細詢問建床參保人病情，進行必要的檢查、診斷，合理制訂治療計劃，并按規(guī)定做好病歷記錄。
3.申請建立家庭病床的參保人應具有良好的監(jiān)護條件，即在建床期間至少指定一名監(jiān)護人或委托監(jiān)護人，并保持隨時通訊聯(lián)系。參保人居住房間應安靜明亮、通風良好，并保持環(huán)境和個人清潔衛(wèi)生。
（二）家庭病床服務項目。
1.居民健康檔案的建立、補充、完善和更新。
2.利用社區(qū)適宜技術進行醫(yī)學健康照顧，包括全科醫(yī)療、社區(qū)護理以及中醫(yī)中藥服務。條件允許并在嚴格采取了安全防范措施的前提下，可開展肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮下注射、換藥、褥瘡護理、導尿、吸氧、康復指導、護理指導、針灸、推拿等。
3.檢查項目有血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)三大常規(guī)檢查、心電圖、測血糖、抽血化驗等。
4.建立責任醫(yī)師和管床護士家庭病床巡查制度。
5.居民健康管理，包括：重點人群專案管理及隨訪、周期性體檢、心理健康指導、營養(yǎng)膳食指導、疾病預防指導和健康保健知識指導等。
6.除上述外，其他在家庭中醫(yī)療安全能得到保障、治療效果較確切、消毒隔離能達到要求、醫(yī)療器械能拿到家庭使用、非創(chuàng)傷性、不容易失血和不容易引起嚴重過敏的項目。
（三）家庭病床治療護理。
1.責任醫(yī)師和管床護士應根據(jù)病情制定查床計劃，建立醫(yī)護聯(lián)合工作機制，一般每周巡診1-2次。參保人病情需要或出現(xiàn)病情變化可增加巡診次數(shù)。必要時請上級醫(yī)師、護士查床。
2.定期巡診時應作必要的體檢和適宜的輔助檢查，提出診斷、治療和護理意見，向參保人或家屬交待注意事項，進行健康指導。
3.對新建床參保人，上級醫(yī)師、護士應在3天內(nèi)完成巡診，并在病情變化或診療方案改變時及時巡診。上級醫(yī)師應對診斷、治療方案和醫(yī)療文書書寫質(zhì)量提出指導意見。
4.管床護士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行相應治療計劃。管床護士執(zhí)行醫(yī)囑時，應嚴格遵守各項護理常規(guī)和操作規(guī)范，嚴格執(zhí)行查對制度，嚴格遵循無菌操作原則，避免交叉感染和差錯發(fā)生。
5.管床護士應指導家屬進行相關生活護理和心理護理。
（四）完善基本醫(yī)療保險家庭病床和老年病區(qū)管理。
1.完善家庭病床定點協(xié)議管理。開展家庭病床服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，應取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，符合城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本標準。愿意為參保人提供家庭病床服務的醫(yī)療機構應向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構提出開設家庭病床申請，并提交該醫(yī)療機構建、撤床制度、查床制度、會診制度、病歷討論制度、病歷書寫制度、護理制度、統(tǒng)計及病歷保管制度和差錯事故登記制度等資料，經(jīng)屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構現(xiàn)場驗收、公示、協(xié)商談判后簽訂服務協(xié)議，并報市級醫(yī)保經(jīng)辦機構備案、公布。
2.完善家庭病床和老年病區(qū)配置及報備。對經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構確定的家庭病床，家庭病床定點醫(yī)療機構應按規(guī)定配置，并實施“一醫(yī)一護”專職管理，有條件的可增加責任護士的數(shù)目，家庭病床責任醫(yī)師、管床護士名單及變動情況應及時向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構報備。對經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構確定予以納入的老年病區(qū)病床，定點醫(yī)療機構應按規(guī)定配置，并實施“一醫(yī)二護”專職管理。老年病區(qū)責任醫(yī)師、管床護士名單及變動情況應及時報醫(yī)保經(jīng)辦機構備案。
3.加強基本醫(yī)療保險家庭病床和老年病區(qū)結算管理。
?。?）家庭病床方面。
家庭病床定點醫(yī)療機構為參保人辦理家庭病床建床手續(xù)時，應對參保人進行生活能力評定，并填寫《江門市基本醫(yī)療保險家庭病床日常生活能力評定量表》(詳見附件1)。每家家庭病床定點醫(yī)療機構納入基本醫(yī)療保險特定人群疾病住院治療費用周期性結算的床位數(shù)，按“一醫(yī)一護”管理家庭病床數(shù)量不得超過15張。
家庭病床治療終結，家庭病床定點醫(yī)療機構和參保人應當撤去家庭病床。家庭病床治療終結，參保人本人不服從撤去家庭病床，經(jīng)醫(yī)療機構鑒定，確認治療終結成立的，其所發(fā)生醫(yī)療費用從終結之日起由參保人個人自理；不成立的，其所發(fā)生醫(yī)療費用按我市基本醫(yī)療保險規(guī)定結算。家庭病床定點醫(yī)療機構未及時為符合撤床條件的參保人辦理撤床的，經(jīng)江門市基本醫(yī)療保險大病保險承保商業(yè)保險機構派駐在定點醫(yī)療機構的駐院醫(yī)保代表（以下簡稱駐院醫(yī)保代表）探訪發(fā)現(xiàn)后，報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構，從發(fā)現(xiàn)之日起發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付；若家庭病床定點醫(yī)療機構有異議的，可提交醫(yī)療專家組進行會審（醫(yī)療專家組由屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構負責組織3個或5個醫(yī)療專家組成，聘請醫(yī)療專家的費用可按規(guī)定在聘請醫(yī)學專家費用中列支或納入政府購買服務中，下同）。會審確認家庭病床定點醫(yī)療機構未及時為符合撤床條件的參保人辦理撤床的，從發(fā)現(xiàn)之日起發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付；會審確認屬于及時辦理撤床的，期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。建床撤床一經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構審核后，以后若有變動需實時報醫(yī)保經(jīng)辦機構備案，否則基金不予結算。
?。?）老年病區(qū)方面。
定點醫(yī)療機構老年病區(qū)應為符合結算條件的參保人填寫《江門市基本醫(yī)療保險老年病區(qū)日常生活能力評定量表》(詳見附件2)并提出評價意見，報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構審批。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構同意后，方可將其醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險特定人群疾病住院治療費用周期性結算。
定點醫(yī)療機構老年病區(qū)納入基本醫(yī)療保險特定人群疾病住院治療費用周期性結算的床位數(shù)，按“一醫(yī)二護”管理老年病區(qū)病床數(shù)量不得超過12張，超過部分納入普通住院按病種分值付費進行結算。定點醫(yī)療機構未按上述要求配置納入老年病區(qū)結算方式的床位或未報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構備案的老年病區(qū)床位，納入普通住院按病種分值付費進行結算。年度內(nèi)，定點醫(yī)療機構可為入住老年病區(qū)的同一參保人納入基本醫(yī)療保險特定人群疾病住院治療費用周期性結算2次。需增加次數(shù)的，由屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構聘請醫(yī)療專家組會審后方可增加結算次數(shù)。未經(jīng)批準的醫(yī)療費用，納入普通住院按病種分值付費進行結算。
老年病區(qū)不得與老年托管中心、普通病區(qū)等混合管理?；旌瞎芾淼睦夏瓴^(qū)，不納入基本醫(yī)療保險特定人群疾病住院治療費用周期性結算。駐院醫(yī)保代表探訪發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構未及時為符合停止老年病區(qū)結算方式條件的參保人辦理出院手續(xù)的，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構組織醫(yī)療專家核實，從發(fā)現(xiàn)之日起發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
4.強化基本醫(yī)療保險家庭病床和老年病區(qū)經(jīng)辦管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構應加強轄區(qū)家庭病床定點醫(yī)療機構家庭病床和老年病區(qū)服務的監(jiān)管，負責基本醫(yī)療保險家庭病床和老年病區(qū)的統(tǒng)籌管理、質(zhì)量監(jiān)控、服務信息收集反饋等工作；制定基本醫(yī)療保險家庭病床和老年病區(qū)經(jīng)辦規(guī)程，建立家庭病床和老年病區(qū)質(zhì)量監(jiān)控評估機制，對家庭病床和老年病區(qū)服務質(zhì)量、服務對象的滿意度等定期評估；建立家庭病床和老年病區(qū)服務信息管理制度，對建床、撤床情況進行登記和統(tǒng)計。加強基本醫(yī)療保險家庭病床和老年病區(qū)宣傳，建立相應投訴受理機制，根據(jù)參保人投訴舉報等情況，加強對醫(yī)療服務質(zhì)量方面的監(jiān)督檢查，檢查情況納入分級管理評分內(nèi)容，對情節(jié)嚴重者暫?；蛉∠浠踞t(yī)療保險服務協(xié)議。
四、違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的處理
（一）定點醫(yī)療機構違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的處理。定點醫(yī)療機構發(fā)生冒名頂替、虛假病歷、掛名住院、分解住院、疊床住院、輕病住院、掛床住院、診斷升級、高套分值及降低服務質(zhì)量等違規(guī)情形的,由醫(yī)保經(jīng)辦機構在簽訂的定點醫(yī)療機構服務協(xié)議中明確基金扣除標準和辦法。定點醫(yī)療機構負責人為醫(yī)師遵守醫(yī)保管理規(guī)定的第一責任人，應加強執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定的宣傳和監(jiān)督管理，定期檢查醫(yī)師醫(yī)療行為規(guī)范。對定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員累計發(fā)生6次或以上違規(guī)情形的，定點醫(yī)療機構負責人須向當?shù)鼗鸨O(jiān)管部門聯(lián)席會議作公開說明。
（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構可以在簽訂定點醫(yī)療機構服務協(xié)議時對以下事項進行約定：
1.存在以下情形之一的，作冒名頂替住院處理：
?。?）利用他人參保身份辦理住院手續(xù)的；
?。?）醫(yī)護人員參與構成冒名頂替住院行為的；
?。?）其他由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議認定屬于冒名頂替住院行為的。
2.存在以下情形之一的，作虛假病歷處理：
?。?）病程記錄及醫(yī)囑與病情不符的；
?。?）病程記錄與護理記錄為同一筆跡的；
?。?）病歷內(nèi)容有偽造的；
?。?）其他由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議認定屬于虛假病歷的行為。
3.存在以下情形之一的，作掛名住院處理：
?。?）有入院記錄，無病歷的；
?。?）有結算記錄，無病歷的；
（3）有病歷記錄，無實人住院的；
?。?）有加床記錄，無床無人的；
?。?）其他由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議認定屬于掛名住院的行為。
4.存在以下情形之一的，作分解住院處理：
?。?）參保人患病在同一醫(yī)院住院期間因轉科治療重新辦理出入院手續(xù)的；
（2）定點醫(yī)療機構以超結算標準（包括超定額、病種分值過低或病種對應價格過低等）為由，讓不符合出院標準的參保人重新辦理出入院或假出入院的；
（3）參保人出院后10日內(nèi)因同一疾病，重復在同一定點醫(yī)療機構住院的（急性發(fā)作或其他特殊原因除外）；
?。?）其他由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議認定屬于分解住院的行為。
5.存在以下情形之一的，作疊床住院處理：
?。?）一床有多人床頭卡；
?。?）住院患者一覽表顯示一床多人的；
（3）病歷記錄一床多人的；
（4）一張床位同時多人使用；
（5）其他由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議認定屬于疊床住院的行為。
6.存在以下情形之一的，作輕病住院處理：
（1）達不到《廣東省基本醫(yī)療保險診療常規(guī)》入院標準的；
（2）非特殊情形下，住院期間只有檢查費用，無藥品和治療費用的（造影劑、局部麻醉劑等檢查用藥除外）；
?。?）醫(yī)保經(jīng)辦機構工作人員或駐院醫(yī)保代表探訪參保人超過3次不在醫(yī)院（履行正式請假手續(xù)的除外），醫(yī)院未按基本醫(yī)療保險規(guī)定履行管理責任的；
（4）其他由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議認定屬輕病住院的行為。
7.對通過探訪等形式發(fā)現(xiàn)參保人不在醫(yī)院治療，且符合以下情形之一的，作掛床住院處理：
?。?）住院期間仍在上班或上課的；
?。?）同病房病友確認住院參保人已離院或不在住院治療的；
?。?）醫(yī)務人員確認住院參保人已離院的；
?。?）病歷中無出院醫(yī)囑記載的(正式請假的除外)；
?。?）其他由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議認定屬掛床住院的行為。
8.存在以下情形之一的，作診斷升級、高套分值及降低服務質(zhì)量處理：
?。?）不按參保人出院的臨床第一診斷（主要診斷）及其診治方式確定其所對應的分值；
?。?）參保人出院后10日內(nèi)因同一疾病，重復在同一定點醫(yī)療機構住院（急性發(fā)作或其他特殊原因除外）并計算分值的；
?。?）參保人患病在同一醫(yī)院住院期間因轉科治療重新辦理出入院手續(xù),并以轉科前、轉科后兩個診斷進行醫(yī)保分值計算的；
?。?）保守治療疾病套用手術治療的ICD編碼、單部位治療套用多部位治療的ICD編碼、一級手術套用復雜手術治療的ICD編碼等情形。
9.存在以下情形之一的，作其他違規(guī)情形處理：
?。?）醫(yī)護人員推諉參保人或誤導、誘導參保人入院，一經(jīng)查實的；
?。?）醫(yī)護人員存在歪曲醫(yī)療保險政策，不及時解決問題，并把矛盾上交的；
（3）定點醫(yī)療機構因參保人住院費用超結算標準（包括超定額、病種分值過低或病種對應價格過低等），而推諉參保人回醫(yī)保經(jīng)辦機構零星報銷被舉報有效的；
?。?）違反《廣東省基本醫(yī)療保險診療常規(guī)》有關規(guī)定的（達不到《廣東省基本醫(yī)療保險診療常規(guī)》入院標準的除外）；
?。?）違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的。
五、實施時間
本意見從印發(fā)之日起執(zhí)行，有效期5年，《江門市人力資源和社會保障局江門市財政局江門市衛(wèi)生和計劃生育局關于加強我市基本醫(yī)療保險基金使用管理工作的意見》（江人社發(fā)〔2018〕465 號）同時廢止。
附件：1.江門市基本醫(yī)療保險家庭病床日常生活能力評定量表.docx
2.江門市基本醫(yī)療保險老年病區(qū)日常生活能力評定量表.docx
江門市醫(yī)療保障局 江門市財政局 江門市衛(wèi)生健康局
2021年10月28日
（聯(lián)系人及聯(lián)系方式：許輝、李偉賢，3992985、3992981）
附件1
江門市基本醫(yī)療保險家庭病床日常生活能力評定量表
定點醫(yī)療機構（公章） 評定人員簽名 評定時間： 年 月 日
注：此量表滿分為100分。得分100分為完全自理，≥61分表示有輕度功能障礙；60-41分表示有中度功能障礙；≤40分表示有重度功能障礙。
附件2
江門市基本醫(yī)療保險老年病區(qū)日常生活能力評定量表
定點醫(yī)療機構（公章） 評定人員簽名 評定時間： 年 月 日
注：此量表滿分為100分。得分100分為完全自理，≥61分表示有輕度功能障礙；60-41分表示有中度功能障礙；≤40分表示有重度功能障礙。
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