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    3. 鶴山市人民政府

      國徽

      鶴山市人民政府

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      鶴山市共和鎮(zhèn)豪山廚房器具(中國)有限公司“8?30”一般閃燃事故調(diào)查報告
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        2022年8月30日10時許,位于鶴山市共和鎮(zhèn)的豪山廚房器具(中國)有限公司發(fā)生一起閃燃傷害致6人受傷的生產(chǎn)安全事故。

        接到事故報告后,市應(yīng)急管理局、市公安局、共和鎮(zhèn)人民政府分別組織工作人員到事故發(fā)生地了解詳細情況,通過電話、傳真和網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng),層級報告事故信息。共和鎮(zhèn)人民政府組織人社、維穩(wěn)、司法等部門成立了事故處置工作專班,協(xié)調(diào)處理傷者的醫(yī)療費用與事故責(zé)任方的賠償問題。

        根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規(guī)定,鶴山市應(yīng)急管理局立即請示鶴山市人民政府成立了由市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會、共和鎮(zhèn)人民政府聯(lián)合組成鶴山市豪山廚房具(中國)有限公司“8?30”灼燙事故調(diào)查組,開展事故調(diào)查工作。后經(jīng)專家分析研判及事故調(diào)查組成員審定,事故名稱更正為鶴山市共和鎮(zhèn)豪山廚房具(中國)有限公司“8?30”一般閃燃事故。因事故涉及人員較多、案情較為復(fù)雜、人員因傷治療、新冠疫情影響等原因,10月17日,事故調(diào)查組依據(jù)規(guī)定,經(jīng)請示市人民政府同意延長事故調(diào)查期限60日,從10月30日始至12月28日止。

        事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證,經(jīng)深入分析,查清了事故經(jīng)過,查明了事故原因,認定了事故性質(zhì),分清了事故責(zé)任,并提出對有關(guān)責(zé)任人的處理意見,提出防范和整改措施的建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:

        一、基本情況

       ?。ㄒ唬┦鹿矢艣r

        事故發(fā)生時間:2022年8月30日10時10分

        事故發(fā)生地點:豪山廚房具(中國)有限公司噴涂車間新噴涂線噴粉房

        事故單位:豪山廚房具(中國)有限公司

        事故類別:閃燃

        事故傷亡情況:現(xiàn)場6名作業(yè)人員重傷

        事故直接經(jīng)濟損失:約281萬元人民幣

       ?。ǘ┦鹿蕟挝患叭藛T概況

        名稱:豪山廚房具(中國)有限公司(以下簡稱豪山公司),統(tǒng)一社會信用代碼:9144070077834164XG,類型:有限責(zé)任公司(外國法人獨資),法定代表人:林信開,注冊資本:650萬美元,成立日期:2005年8月12日,住所:鶴山市共和鎮(zhèn)玉堂路23號(之一至之七),經(jīng)營范圍:燃氣器具生產(chǎn);家用電器制造;金屬制品修理;非電力家用器具制造;五金產(chǎn)品制造;照明器具制造;模具制造;烘爐、熔爐及電爐制造;家用電器研發(fā);家用電器銷售;家用電器安裝服務(wù);日用電器修理;電器輔件制造;電器輔件銷售;電子產(chǎn)品銷售;家用電器零配件銷售;金屬制品研發(fā);金屬材料制造;金屬制品銷售;塑料制品銷售;互聯(lián)網(wǎng)銷售(除銷售需要許可的商品);技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣;企業(yè)管理咨詢(不含投資管理與資產(chǎn)管理);信息咨詢服務(wù)(不含許可類信息咨詢服務(wù));非居住房地產(chǎn)租賃;土地使用權(quán)租賃;貨物進出口;技術(shù)進出口。截至事故發(fā)生當(dāng)天,豪山公司總?cè)藬?shù)為404人。

        林信開,男,漢族,出生日期:1964年3月15日,是豪山公司法定代表人、主要負責(zé)人,負責(zé)豪山公司全面工作。

        林凱芝,男,漢族,出生日期:1967年12月13日,是豪山公司人事行政部經(jīng)理,負責(zé)人事、行政和外單位對接等工作,兼管安全生產(chǎn)工作。

        陳立欽,男,漢族,出生日期:1985年2月10日,是噴涂車間組長,現(xiàn)場作業(yè)人員、事故中傷者。

        羅兵,男,漢族,出生日期:1979年6月19日,是維修工,現(xiàn)場作業(yè)人員、事故中傷者。

        阮光輝,男,瑤族,出生日期:1968年5月27日,是普工,現(xiàn)場作業(yè)人員、事故中傷者。

        何明濤,男,瑤族,出生日期:1999年9月20日出生,是普工,現(xiàn)場作業(yè)人員、事故中傷者。

        羅勝堂,男,漢族,出生日期:1972年10月21日,是普工,現(xiàn)場作業(yè)人員、事故中傷者。

        楊長好,男,壯族,出生日期:1978年5月18日,是普工,現(xiàn)場作業(yè)人員、事故中傷者。

        阮成坡,男,瑤族,出生日期:1986年8月22日出生,是噴涂車間班長,現(xiàn)場作業(yè)人員。

        劉波,男,漢族,出生日期:1998年1月26日出生,是普工,現(xiàn)場作業(yè)人員。

        (三)涉事單位和人員之間關(guān)系

        豪山公司與事故中的傷者陳立欽、羅兵、阮光輝、何明濤、羅勝堂、楊長好分別簽訂了勞動合同,該6名人員為豪山公司的正式員工。

       ?。ㄋ模┦鹿拾l(fā)生部位概況

        事故發(fā)生部位為噴粉房,噴粉房是噴涂車間內(nèi)新噴涂線的其中一個工藝部位,噴粉房長2.8米,寬2.2米,高2.5米。噴粉房采用的工藝是靜電噴涂,其粉塵的二次回收系統(tǒng)包括1臺旋風(fēng)除塵裝置和1臺濾芯除塵裝置,二者串聯(lián)使用,濾芯除塵裝置上方設(shè)置有引風(fēng)電機。(如下圖所示)

       ?。ㄎ澹┥媸路蹓m概況

        名稱:熱固性粉末涂料,外觀:黑色粉末,經(jīng)國家化學(xué)品及制品安全質(zhì)量檢驗檢測中心對檢測項目“粉塵可爆性判定”的檢測,結(jié)論為:在溫度為20℃,相對濕度為45~56%的檢測環(huán)境下,該粉塵云狀態(tài)“可爆”。

       ?。┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過和救援情況

        2022年8月30日8時許,噴涂車間組長陳立欽安排班長阮成坡組織人員到噴涂車間新噴涂線噴粉房旁的濾芯除塵裝置對損壞的引風(fēng)電機進行拆卸。班長阮成坡隨后和普工劉波前往噴粉房旁的濾芯除塵裝置頂部對引風(fēng)電機進行拆卸,后用吊繩和手動葫蘆把拆卸下來的引風(fēng)電機移動至濾芯除塵裝置頂部邊緣。班長阮成坡在濾芯除塵裝置頂部扶著引風(fēng)電機,普工劉波站在濾芯除塵裝置和噴粉房之間的墻上整理吊繩。隨后普工羅勝堂、何明濤、楊長好、阮光輝、維修工羅兵和組長陳立欽共6人陸續(xù)上到噴粉房頂協(xié)助吊搬引風(fēng)電機,組長陳立欽、維修工羅兵、普工羅勝堂三人扶著人字梯,普工何明濤在人字梯上將吊繩繞過濾芯除塵裝置頂部的橫梁上,普工楊長好和阮光輝在一旁協(xié)助拉住吊繩吊搬引風(fēng)電機。

        10時10分51秒,組長陳立欽等六人所在的噴粉房頂塌陷,現(xiàn)場揚起粉塵云并發(fā)生閃燃,10時10分54秒,閃燃結(jié)束。班長阮成坡、普工劉波等人立即到達事故發(fā)生位置將受傷人員扶出,并撥打120急救電話,組長陳立欽等六名現(xiàn)場作業(yè)人員身穿的化纖工服被燒爛,皮膚不同程度燒傷,陳立欽、羅兵、阮光輝、何明濤先行乘坐公司車輛前往醫(yī)院,羅勝堂和楊長好因有骨折傷,救護車到達后將兩人送往醫(yī)院治療。

       ?。ㄆ撸┤藛T傷亡情況

        根據(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T15499-1995)、《企業(yè)職工傷亡事故分類》(GB 6441-86)及江門市人民醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院等出具的6位傷者的出院記錄,本次事故造成6人重傷,具體情況如下表。

      序號

       姓名

       受傷情況

      損失工作日

      受傷級別

        1

      陳立欽

        1.全身多處大面積燒傷50%(淺Ⅱ度20%,深Ⅱ度25%,Ⅲ度5%);2.吸入性損傷(中度);3.雙肺挫傷;4.腰2、3左側(cè)橫突骨折;5.頭皮血腫。

        2321

       重傷

        2

       羅兵

        1.全身多處燒傷60%(淺Ⅱ度20%,深Ⅱ度30%,Ⅲ度10%);2.吸入性損傷(輕度)。

        3000

       重傷

        3

      阮光輝

        1.全身多處燒傷30%(淺Ⅱ度18%,深Ⅱ度10%,Ⅲ度2%);2.右肩胛骨骨折;3.右手皮膚軟組織挫裂傷;4.肺挫傷并感染;5.蛛網(wǎng)膜下腔出血。

        877

       重傷

        4

      何明濤

        1.全身多處燒傷60%(淺Ⅱ度17%,深Ⅱ度36%,Ⅲ度7%);2.吸入性損傷(輕度)。

        3000

       重傷

        5

      羅勝堂

        1.全身多處燒傷50%(淺Ⅱ度15%,深Ⅱ度30%,Ⅲ度5%);2.右側(cè)顳枕部硬膜外血腫;3.左側(cè)顳葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫;4.蛛網(wǎng)膜下腔出血;5.右側(cè)顳部少量氣顱;6.右側(cè)顳骨骨折;7.右側(cè)乳突積液(血);8.雙肺肺挫傷;9.右側(cè)多發(fā)肋骨骨折;10.右側(cè)胸腔積液;11.右足軟組織挫傷;12.低蛋白血癥;13.高血壓病2級 高危;14.左額顳部慢性硬膜下血腫。

        3051

       重傷

        6

      楊長好

        1.全身多處燒傷(淺Ⅱ°~深Ⅱ°,20%);2.左側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折;3.左橈骨遠端粉碎性骨折;4.脂肪肝;5.右側(cè)第7肋骨陳舊性骨折。

       515

       重傷

        注:根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類》(GB 6441-86),重傷指損失工作日等于和超過l05日的失能傷害。

        二、事故現(xiàn)場勘查情況

        1、事故發(fā)生的噴涂車間

        2、事故發(fā)生的噴粉房


        3、塌陷的噴粉房頂和損壞的燈具  

        4、事故現(xiàn)場積聚的粉塵和吊搬的引風(fēng)電機


        5、事故發(fā)生時的監(jiān)控錄像 

       三、事故原因及性質(zhì)  

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        6名作業(yè)人員同時站立在高度為2.5米的噴粉房頂,進行高處作業(yè)但未采取佩戴安全帽、系安全繩等安全防護措施,“巖棉夾心板”房頂承受不住壓力,發(fā)生坍塌,坍塌導(dǎo)致室內(nèi)照明電源線斷裂,斷裂的瞬間產(chǎn)生火花引燃揚起的可爆性粉塵云,發(fā)生持續(xù)時間約3秒的閃燃,6名作業(yè)人員在墜落的同時被燒傷。

       ?。ǘ╅g接原因

        豪山公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位,本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不完善;安全管理機構(gòu)不健全,未配備專職安全生產(chǎn)管理人員;安全管理制度不完善,未建立粉塵防爆安全管理制度,未建立粉塵清掃制度;主要負責(zé)人未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃;未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制;未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;對本公司靜電噴涂粉末的燃爆特性不了解,未組織對涉及粉塵防爆的生產(chǎn)、設(shè)備、安全管理等有關(guān)負責(zé)人和粉塵作業(yè)崗位等相關(guān)從業(yè)人員進行粉塵防爆專項安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn);未對本企業(yè)的涉爆粉塵進行辨識評估;靜電噴涂線不符合防火防爆的要求;安全生產(chǎn)管理人員未定期開展粉塵清掃并形成記錄;對粉塵爆炸危險場所設(shè)備設(shè)施或者除塵系統(tǒng)的檢修維修作業(yè),未實行專項作業(yè)審批;作業(yè)前,未進行風(fēng)險辨識,未制定專項方案。

        (三)事故性質(zhì)

        經(jīng)調(diào)查認定,鶴山市共和鎮(zhèn)豪山廚房具(中國)有限公司“8?30”閃燃一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

        四、事故責(zé)任認定以及對事故責(zé)任者的處理建議

        為吸取事故教訓(xùn),教育、懲戒有關(guān)責(zé)任單位和人員,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院第493號令)等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定,事故調(diào)查組對鶴山市共和鎮(zhèn)豪山廚房具(中國)有限公司“8?30”閃燃一般事故的責(zé)任認定及對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議如下:

        (一)對豪山公司的處理建議

        豪山公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位,本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不完善;安全管理機構(gòu)不健全,未配備專職安全生產(chǎn)管理人員;安全管理制度不完善,未建立粉塵防爆安全管理制度,未建立粉塵清掃制度;對此次事故的發(fā)生負有責(zé)任,建議市應(yīng)急管理局依法給予豪山公司行政處罰。

        (二)對豪山公司主要負責(zé)人林信開的處理建議

        林信開作為公司法定代表人、主要負責(zé)人,未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃;未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制;未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;對本公司靜電噴涂粉末的燃爆特性不了解,未組織對涉及粉塵防爆的生產(chǎn)、設(shè)備、安全管理等有關(guān)負責(zé)人和粉塵作業(yè)崗位等相關(guān)從業(yè)人員進行粉塵防爆專項安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn);未對本企業(yè)的涉爆粉塵進行辨識評估;靜電噴涂線不符合防火防爆的要求;對此次事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議市應(yīng)急管理局依法給予豪山公司主要負責(zé)人林信開行政處罰。

        (三)對豪山公司人事行政部經(jīng)理林凱芝的處理建議

        林凱芝作為公司兼職安全生產(chǎn)管理人員,未定期開展粉塵清掃并形成記錄;對粉塵爆炸危險場所設(shè)備設(shè)施或者除塵系統(tǒng)的檢修維修作業(yè),未實行專項作業(yè)審批;作業(yè)前,未進行風(fēng)險辨識,未制定專項方案;未落實作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管,未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,安全生產(chǎn)管理工作不到位,對此次事故的發(fā)生負有管理責(zé)任。建議豪山公司按照企業(yè)內(nèi)部管理制度對其給予處分,并將處分情況報市應(yīng)急管理局附案。

        (四)對現(xiàn)場作業(yè)人員陳立欽、羅兵、阮光輝、何明濤、羅勝堂、楊長好和阮成坡、劉波的處理建議

        現(xiàn)場進行吊拉的8名作業(yè)人員明知未具備高處作業(yè)資格,且無安全生產(chǎn)管理人員監(jiān)護的情形下未采取佩戴安全帽、系安全繩等安全防護措施冒險進行高處作業(yè),在作業(yè)過程中導(dǎo)致事故發(fā)生,對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。建議豪山公司按照企業(yè)內(nèi)部管理制度對其給予處分,并將處分情況報市應(yīng)急管理局附案。

        五、事故防范和整改措施建議

        1、豪山公司應(yīng)認真吸取本次事故的深刻教訓(xùn),牢固樹立安全發(fā)展理念,把保護從業(yè)人員的生命安全放在首位。要建立健全本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制度,完善本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度,制定并實施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃,將企業(yè)涉及的各類安全風(fēng)險因素納入培訓(xùn)中,確保人員熟悉崗位所涉及的危險特性。要全面開展本單位的安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識、隱患排查治理工作,發(fā)現(xiàn)隱患及時采取有效措施解決,確保安全生產(chǎn)。

        2、各鎮(zhèn)(街)應(yīng)加強屬地監(jiān)管,要舉一反三對轄內(nèi)涉噴粉、噴漆企業(yè)開展安全生產(chǎn)大檢查,重點檢查粉塵防爆安全生產(chǎn)責(zé)任制和相關(guān)安全管理制度的建立和落實情況,粉塵爆炸風(fēng)險清單和辨識管控信息檔案,粉塵爆炸事故隱患排查治理臺賬,粉塵清理和處置記錄,粉塵防爆專項安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)記錄,粉塵爆炸危險場所檢修、維修、動火等作業(yè)安全管理情況,安全設(shè)備定期維護保養(yǎng)、檢測或者檢查情況,應(yīng)急預(yù)案的制定、演練情況等內(nèi)容,加大監(jiān)督檢查力度,杜絕類似事故的再次發(fā)生。

        鶴山市共和鎮(zhèn)豪山廚房具(中國)有限公司

        “8?30”閃燃一般事故調(diào)查組

        2022年12月15日