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      鶴山市桃源鎮(zhèn)恒毅廢品回收站“12·6”物體打擊一般事故調(diào)查報告
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      2017年12月6日13時33分,鶴山市桃源鎮(zhèn)恒毅廢品回收站倉庫發(fā)生一起物體打擊致一人死亡的生產(chǎn)安全事故。

      市安全監(jiān)管局接報后,立即核實情況并層級報告事故信息。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)的有關規(guī)定,12月8日,鶴山市人民政府成立了由市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察委、市公安局、市總工會、市市場監(jiān)管局、市科工商務局聯(lián)合組成的鶴山市桃源鎮(zhèn)恒毅廢品回收站“126”物體打擊一般事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”),并邀請鶴山市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

      事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、深入分析,查清了事故經(jīng)過,查明了原因,認定了事故性質(zhì),分清了事故責任,并提出了對有關責任人的處理意見和防范措施建議?,F(xiàn)將有關情況報告如下:

      一、事故發(fā)生經(jīng)過

      2017年11月下旬,鶴山市桃源鎮(zhèn)恒毅廢品回收站收回一批廢紙屑,用壓包機壓成高1.4米、寬1.1米、長1.6米的長方體廢紙包,用鐵絲繩捆扎后共計壓制出廢紙包22件,單件廢紙包重約1000公斤。李鏡球和溫超文用兩天時間交替使用叉車將此批廢紙包搬運至倉庫,不規(guī)則地碼疊在倉庫的中前部,共計碼疊有11個堆垛,其中一個堆垛堆垂直碼疊有三層廢紙包,高度達到4.2米。

      2017年12月6日,溫超文當天休假,梁乃平、李偉成上班作業(yè)。

      13時,梁乃平先行進入倉庫內(nèi),在廢紙包堆垛前進行廢紙分揀作業(yè)。

      13時33分,李偉成手提一只塑料籃子走進倉庫,走到梁乃平身后的廢紙包堆垛前,垂直碼疊的三層廢紙包堆垛突然向李偉成倒砸下來,頂層的廢紙包直接將李偉成砸壓在底部,梁乃平聽見身后有巨響,立即轉(zhuǎn)身察看情況,發(fā)現(xiàn)李偉成不見影蹤,就啟動叉車將倒塌下來的第三層廢紙包夾起移走,見李偉成一動不動的側(cè)臥在地上,頭部和面部有血跡,梁乃平立即跑去辦公室向李鏡球報告事故。

      13時35分,接到報告的李鏡球急忙與梁乃平一起跑到倉庫事發(fā)位置,對李偉成實施搶救,并撥打120急救電話和110報警電話。

      接報的120救護人員到場后,經(jīng)檢查確認李偉成已經(jīng)當場死亡。

      二、事故現(xiàn)場處置及善后工作情況

      接報后,市公安局、市安全監(jiān)管局和桃源鎮(zhèn)人民政府第一時間派員趕至事發(fā)現(xiàn)場,采取對事故現(xiàn)場警戒圍閉、責令企業(yè)立即停產(chǎn)、對在場人員實施留置詢問等措施,同時,對事故發(fā)生概況和死者的基本情況進行了解核實。

      市安全監(jiān)管局對事故進行核實了解后,立即依法層級上報事故情況,責令鶴山市桃源鎮(zhèn)恒毅廢品回收站立即停止作業(yè),同時將事故情況報告市委值班室、市府應急辦、市委宣傳部、市維穩(wěn)辦等部門,通過信息網(wǎng)絡公布事故發(fā)生概況,實施有效的輿情管理。

      市公安局法醫(yī)對事故中死者進行檢驗,證實符合物體打擊的死亡條件。

      桃源鎮(zhèn)人民政府組織維穩(wěn)、司法、人社、安監(jiān)等部門成立事故工作組,指導和協(xié)調(diào)開展事故善后處置工作。

      事發(fā)后,事故死者家屬與鶴山市桃源鎮(zhèn)恒毅廢品回收站就事故賠償事宜經(jīng)過協(xié)商,達成意見一致,雙方于 12月13日簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》,賠償款項和善后工作已落實到位。

      三、事故基本情況

      (一)事故時間:2017年12月6日13時33分

      (二)事故地點:鶴山市桃源鎮(zhèn)恒毅廢品回收站倉庫

      (三)事故類別:物體打擊

      (四)傷亡人數(shù):1人死亡

      (五)直接經(jīng)濟損失:110萬元

      四、事故原因分析

      (一)直接原因

      1、李偉成的安全意識淡薄,進入倉庫前未對堆垛存在的危險因素進行檢查,未確認安全,冒險靠近已經(jīng)失穩(wěn)傾斜的廢紙包堆垛,被傾倒的廢紙包堆垛砸中,導致事故發(fā)生;

      2、李鏡球和溫超文無證操作叉車作業(yè),未按技術規(guī)范的要求,隨意且超高垂直堆放廢紙包堆垛,堆放后未檢查和確認堆垛穩(wěn)定性,也未對堆垛進行日常安全檢查,造成超高的廢紙包堆垛長時間重心不穩(wěn),在重力的作用下,逐漸出現(xiàn)失穩(wěn)傾斜,滑動倒塌,導致事故發(fā)生。

         (二)間接原因

      1、鶴山市桃源鎮(zhèn)恒毅廢品回收站未依法建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未建立倉庫安全管理和日常安全事故隱患排查治理制度,作業(yè)現(xiàn)場和人員安全管理松散;

      2、鶴山市桃源鎮(zhèn)恒毅廢品回收站未安排專人負責安全檢查和督促工作,未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患,特種設備(叉車)操作人員無證上崗,日常作業(yè)現(xiàn)場安全防范措施缺失;

      3、鶴山市桃源鎮(zhèn)恒毅廢品回收站未依法對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓,從業(yè)人員普遍不具備必要的安全生產(chǎn)知識和危險防范意識。

      五、事故性質(zhì)

      經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查,根據(jù)事故原因分析,認定鶴山市桃源鎮(zhèn)恒毅廢品回收站“12·6”物體打擊致一人死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

      六、防范和整改措施建議

      (一)要認真吸取本次事故教訓,嚴格督促企業(yè)認真履行安全生產(chǎn)主體職責,落實作業(yè)現(xiàn)場安全防范措施

      此次事故暴露出企業(yè)在安全管理方面存在如下漏洞,叉車安全作業(yè)管理不到位、倉庫堆垛碼放欠缺規(guī)范、作業(yè)人員安全意識不強、安全生產(chǎn)管理責任不明確等,以上都說明有部分小規(guī)模生產(chǎn)經(jīng)營的安全生產(chǎn)管理工作松散,無建立規(guī)章制度、缺操作規(guī)程和日常安全管理,企業(yè)及其管理人員在意識上、行動上未能按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)、安全操作規(guī)程規(guī)范的要求,全面落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)管理的主體責任,也未形成行之有效的安全監(jiān)管機制,未能對作業(yè)過程中出現(xiàn)的違法行為和生產(chǎn)安全事故隱患提起應有的警覺性。

      (二)持續(xù)加強對從業(yè)人員的安全意識教育和安全技能培訓,特別要提高一線作業(yè)人員的安全隱患判別意識和安全操作規(guī)程的執(zhí)行力

      此次事故由堆垛碼放作業(yè)不規(guī)范、日常檢查缺位、從業(yè)人員冒險進入危險區(qū)域,最終導致事故發(fā)生,每一個環(huán)節(jié)都說明安全管理人員和從業(yè)人員的安全意識不高,事故風險判別能力偏弱,主要原因是整體安全生產(chǎn)教育和培訓不足,教育和培訓沒有針對性。負有安全監(jiān)管職責的部門、屬地人民政府和街道辦應當加強對生產(chǎn)經(jīng)營單位從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓的督促和管理,務必嚴格要求生產(chǎn)經(jīng)營單位負責人和安全管理人員接受法定的安全教育和培訓,督促生產(chǎn)經(jīng)營單位自覺按照法律法規(guī)的要求,對勞動者進行切合實際的安全生產(chǎn)教育和培訓工作,特別是崗前和崗中的培訓,應當實施相應的考核,認真研判教育培訓的效果,切實提高勞動者的安全防范意識,杜絕同類型事故的發(fā)生。

      (三)屬地政府和負有安全監(jiān)管職責的部門應繼續(xù)深化各類安全專項整治行動,加強安全宣傳和教育全覆蓋的同時,強化日常執(zhí)法檢查,嚴格履行執(zhí)法職責

      各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處應依托各類安全生產(chǎn)專項整治行動,進一步深化執(zhí)法檢查力度,認真查找轄區(qū)內(nèi)的安全巡查盲點和難點,擴大各類生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全教育宣傳工作覆蓋面,特別是要注意結(jié)合執(zhí)法監(jiān)察行動,用強有力的行政處罰和強制措施,突出處理一批反面案例,警醒和教育生產(chǎn)經(jīng)營單位依法落實安全法定職責和落實各項事故防控措施。各屬地政府、街道辦和各職能部門應根據(jù)轄區(qū)內(nèi)的行業(yè)特點,結(jié)合重點時節(jié)、災害天氣等關鍵時期,加強對企業(yè)的建檔監(jiān)督、安全指導和執(zhí)法監(jiān)察,切實履行好行政監(jiān)管和行政執(zhí)法職責。