鶴山市沙坪街道“2?8”兒童溺水死亡
事故調(diào)查報(bào)告
（2023年6月2日經(jīng)事故調(diào)查組全體調(diào)查人員審議通過）
2023年2月8日20時(shí)30分，鶴山市沙坪蔓蔓嬰幼兒游泳館發(fā)生一起造成1名4歲兒童溺水死亡事故。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，2023年2月24日，經(jīng)鶴山市人民政府授權(quán)，鶴山市文化廣電旅游體育局牽頭組織成立鶴山市沙坪街道“2?8”兒童溺水死亡事故調(diào)查組，組長(zhǎng)由市文廣旅體局局長(zhǎng)擔(dān)任，成員包括市文廣旅體局、市公安局、市衛(wèi)生健康局、市應(yīng)急管理局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市總工會(huì)、沙坪街道辦事處的分管領(lǐng)導(dǎo)和具體業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人，并邀請(qǐng)了市人民檢察院派員參加。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、深入分析，查清了事故經(jīng)過，查明了原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故基本情況
（一）事故概況
1、事故發(fā)生時(shí)間：2023年2月8日20時(shí)30分許；
2、事故發(fā)生地點(diǎn)：鶴山市沙坪街道中山路鶴山市沙坪蔓蔓嬰幼兒游泳館（門店名稱：卓悅3861國(guó)際母嬰會(huì)所）；
3、事故類型：溺水；
4、事故傷亡情況：事故造成1人死亡，死者姓名：劉某然，性別：女，民族：漢族，年齡：4歲。
?。ǘ┦鹿拾l(fā)生單位概況
事故單位名稱：鶴山市沙坪蔓蔓嬰幼兒游泳館（門店名稱：卓悅3861國(guó)際母嬰會(huì)所），類型：個(gè)體工商戶，經(jīng)營(yíng)者：羅某萍（女，34歲，梅州人），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92440784MA4YPDNM3T，經(jīng)營(yíng)地址：鶴山市沙坪中山路335、337、339號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：許可項(xiàng)目：嬰幼兒洗浴服務(wù)；生活美容服務(wù)。一般項(xiàng)目：母嬰生活護(hù)理（不含醫(yī)療服務(wù)）；食品銷售（僅銷售預(yù)包裝食品）；養(yǎng)生保健服務(wù)（非醫(yī)療）；第一類醫(yī)療器械銷售；母嬰用品銷售。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
2023年2月8日19時(shí)45分，母親李某嫦（32歲）帶女兒劉某然（4歲）、劉某岐（未滿1周歲）到鶴山市沙坪蔓蔓嬰幼兒游泳館洗浴。約20時(shí)20分，李某嫦與羅某萍一起到浴池旁的換衣桌，背對(duì)著浴池為劉某岐換衣服，留下劉某然獨(dú)自一人佩戴游泳圈在浴池內(nèi)泡澡；約20時(shí)22分，劉某然身體上下浮動(dòng)游泳圈翻轉(zhuǎn)致其頭部進(jìn)入水中無(wú)法翻出而溺水；約20時(shí)27分，李某嫦發(fā)現(xiàn)劉某然溺水，與羅某萍共同將劉某然拉出浴池，先由羅某萍對(duì)劉某然進(jìn)行胸部按壓后送往醫(yī)院救治，經(jīng)救治無(wú)效死亡。經(jīng)法醫(yī)勘驗(yàn)，死者為溺水致死，家屬對(duì)死因無(wú)異議。
三、事故調(diào)查情況
接到事故報(bào)告后，鶴山市沙坪街道辦、鶴山市公安局中山派出所等部門立即成立事故處置小組，跟進(jìn)事故處置、賠償?shù)仁乱?。隨后鶴山市安委辦迅速召集鶴山市應(yīng)急管理局、鶴山市公安局、鶴山市市場(chǎng)監(jiān)督管理局、鶴山市文化廣電旅游體育局、鶴山市沙坪街道辦等部門召開會(huì)議研究下一步調(diào)查處置工作。
隨后，市公安局中山派出所迅速控制羅某萍、李某嫦兩名當(dāng)事人并進(jìn)行問詢，同時(shí)調(diào)取了現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控錄像；市應(yīng)急管理局組織人員對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查取證。
經(jīng)問詢和現(xiàn)場(chǎng)勘查：鶴山市沙坪蔓蔓嬰幼兒游泳館由李某、羅某萍夫婦和一名聘請(qǐng)工作人員輔助開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，提供嬰幼兒洗浴、銷售嬰幼兒用品等服務(wù)。該經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所由李某、羅某萍夫婦租賃使用開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，為兩層樓房鋪面，一樓為主要經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所，有1個(gè)浴池、2個(gè)沖澡缸；一樓有1個(gè)夾層，夾層內(nèi)有5個(gè)泡澡缸，2個(gè)沖澡缸；二樓是生活住宿區(qū)。能提供《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《食品經(jīng)營(yíng)許可證》。
發(fā)生事故的浴池位于一樓，內(nèi)長(zhǎng)4.46米、寬1.6米，池水深約0.6米，池內(nèi)有兩級(jí)階梯，總水量不足4立方米。
事故發(fā)生時(shí)，李某及工作人員不在店內(nèi)，經(jīng)營(yíng)方只有羅某萍一人在場(chǎng)，在場(chǎng)顧客除李某嫦帶2名子女外，還有1名婦女帶1名幼兒。
2月22日和3月7日，市文廣旅體局兩次召開調(diào)查組會(huì)議研究事故調(diào)查處置有關(guān)工作，并牽頭組織檢查組對(duì)全市嬰幼兒洗?。ㄓ斡荆┙?jīng)營(yíng)單位進(jìn)行了專項(xiàng)督導(dǎo)檢查。
3月9日，市公安局對(duì)李某嫦、羅某萍兩人以涉嫌過失致人死亡立案進(jìn)行偵查，并對(duì)李某嫦、羅某萍兩人采取取保候?qū)弿?qiáng)制措施。3月10日，市公安局就李某嫦、羅某萍過失致人死亡案宣布告破、偵查結(jié)束，并向死者父親劉某龍發(fā)出《破案告知書》。4月26日，市公安局將該案件移交市人民檢察院，目前市檢察院對(duì)該案件還未受理。
四、事故原因分析
經(jīng)調(diào)查分析，事故原因如下：
1、鶴山市沙坪蔓蔓嬰幼兒游泳館安全管理措施缺失，無(wú)安全生產(chǎn)工作制度和安全生產(chǎn)規(guī)范操作流程，無(wú)專職安全管理人員，工作人員不足，在羅某萍為劉某岐換衣服期間無(wú)專人監(jiān)看浴池。
2、死者母親李某嫦安全意識(shí)淡薄，在為劉某岐換衣服時(shí)放任劉某然獨(dú)自一人在浴池內(nèi)游泳，疏于看管，未盡到監(jiān)護(hù)人應(yīng)有責(zé)任。
五、事故性質(zhì)認(rèn)定
根據(jù)國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局《關(guān)于生產(chǎn)安全事故認(rèn)定若干意見問題的函》（政法函〔2007〕39號(hào)）第六點(diǎn)“關(guān)于公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹槭鹿实恼J(rèn)定”中的“在結(jié)案后認(rèn)定事故性質(zhì)屬于刑事案件或者治安管理案件的，應(yīng)由公安機(jī)關(guān)出具證明，按照公共安全事件處理?！庇嘘P(guān)規(guī)定，鶴山市沙坪街道“2?8”兒童溺水死亡事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、整改措施
1、相關(guān)單位及鎮(zhèn)（街）要深刻汲取教訓(xùn)，舉一反三，按照各自職能切實(shí)履行安全監(jiān)管職責(zé)，迅速排查摸清同類經(jīng)營(yíng)單位的情況，加強(qiáng)安全監(jiān)督檢查，督促經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)主體責(zé)任、落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)措施，嚴(yán)防安全事故發(fā)生。
2、全市同類嬰幼兒洗?。ㄓ斡荆┙?jīng)營(yíng)單位要切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，提高安全責(zé)任意識(shí)，制定安全工作制度并嚴(yán)格執(zhí)行，要配備足夠的安全監(jiān)管人員，要安裝全覆蓋的監(jiān)控?cái)z像。
鶴山市沙坪街道“2?8”兒童溺水死亡事故調(diào)查組
2023年6月5日
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