醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化由基本醫(yī)療保險一檔、基本醫(yī)療保險二檔構(gòu)成。一檔包括住院統(tǒng)籌、特定病種門診補(bǔ)助、普通門診統(tǒng)籌、大病保險等待遇；二檔待遇在一檔待遇的基礎(chǔ)上提高住院統(tǒng)籌、特定病種門診補(bǔ)助和普通門診統(tǒng)籌等待遇，并設(shè)置個人賬戶。同時參加一檔和二檔的統(tǒng)稱職工身份參保人。
一、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
1、單位參保：以單位申報(bào)繳費(fèi)工資計(jì)算，2018年最低繳費(fèi)基數(shù)為3324元，如：3324元×7.8%＝259.27元（單位：192.79元、個人：66.48元）。
2、靈活就業(yè)人員參保：每人每月259.27元。
3、退休人員參保：逐月繳每人每月192.79元，或可選擇一次性躉繳。
二、住院待遇
從2018年1月1日起，參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診（含江門市內(nèi)轉(zhuǎn)診）手續(xù)、超時辦理零星報(bào)銷手續(xù)（超過規(guī)定的辦理時限〈自出院之日起兩個月內(nèi)〉，但不能超過2年，其中先行支付不能超過3年）、超時辦理江門市內(nèi)非定點(diǎn)和異地就醫(yī)申請備案手續(xù)及本人原因48小時內(nèi)未辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院登記等情形，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)支付比例（含大病保險賠付比例）降低為上述規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%。
注：1.建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象大病保險起賠標(biāo)準(zhǔn)下降70%，基金賠付比例提高10個百分點(diǎn)；特困供養(yǎng)人員大病保險起賠標(biāo)準(zhǔn)下降80%，基金賠付比例提高20個百分點(diǎn)。上述人員不設(shè)最高賠付限額。
2.在二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的一檔參保人向家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
注：
1.建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象大病保險起賠標(biāo)準(zhǔn)下降70%，基金賠付比例提高10個百分點(diǎn)；特困供養(yǎng)人員大病保險起賠標(biāo)準(zhǔn)下降80%，基金賠付比例提高20個百分點(diǎn)。上述人員不設(shè)最高賠付限額。
2.職工退休人員在上述一檔起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低100元，一檔住院基金支付比例基礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn)。
3.符合計(jì)劃生育政策且未參加生育保險的參保人（不含按規(guī)定應(yīng)由單位參加生育保險但單位未參保繳費(fèi)人員），孕產(chǎn)婦享受一檔住院分娩醫(yī)療費(fèi)用待遇，由基金按上述標(biāo)準(zhǔn)支付，基金支付費(fèi)用低于500元的，按每人每次500元支付。
4.年度累計(jì)自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用。
5.二檔住院統(tǒng)籌是在享受一檔待遇后，由基金按規(guī)定支付。
6.辦理住院手續(xù)24小時（納入我市基本醫(yī)療保險按病種付費(fèi)日間手術(shù)管理的、病情危重需轉(zhuǎn)院或搶救無效死亡除外）內(nèi)又辦理出院手續(xù)的，不作住院處理，不納入住院費(fèi)用結(jié)算范圍，可納入特定病種門診或普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用范圍按規(guī)定結(jié)算。
三、個人賬戶待遇
注：
2018年1月1日后（含1月1日）在江門市首次參加二檔（2018年1月1日前從未參加過江門市職工醫(yī)?；蚨n）的參保人，退休后不享受個人賬戶待遇。
四、門診待遇
（一）普通門診待遇
注：
1.職工身份參保人在選定江門市內(nèi)一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上，可再選定江門市內(nèi)一家非基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2.職工身份參保人的二檔普通門診待遇當(dāng)月累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用。
3.參保人門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選定后，基本醫(yī)療保險年度內(nèi)不得變更。下一基本醫(yī)療保險年度需變更的，應(yīng)在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未選定門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（二）特定病種門診待遇
注：
1.上表“基金累計(jì)支付限額”是指特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用月度實(shí)際基金支付累計(jì)額。
2.一檔或二檔患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種月支付限額并增加60元。
3.當(dāng)月累計(jì)最高支付限額，均不能結(jié)轉(zhuǎn)下月使用。
4.其中“肺結(jié)核”應(yīng)在江門市肺結(jié)核?？品乐伍T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病；精神?。ㄖ匦跃窦膊〕猓?yīng)在精神?？崎T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)綜合醫(yī)院精神?？凭驮\，基金才予以支付；重性精神疾病在精神專科門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)綜合醫(yī)院精神?？埔约敖?jīng)批準(zhǔn)的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金才予以支付。
5.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人只能選擇江門市符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診就診。江門市基本醫(yī)療保險慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有江門市中心醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院、江門市人民醫(yī)院、開平市中心醫(yī)院和恩平市人民醫(yī)院。
6.禽流感疑似病例參?；颊呤褂脢W司他韋（屬基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類藥,按藥品費(fèi)用90%納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需單獨(dú)開處方和收費(fèi)，奧司他韋藥品費(fèi)用基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每月2000元，基金支付比例為80%，二檔在一檔基礎(chǔ)上每人每月增加400元。
7.參保人使用格列衛(wèi)、昕維或格尼可要辦理備案手續(xù)，基金才予以支付。以備案日期計(jì)算格列衛(wèi)生效期限為3個月，昕維和格尼可生效期限為12個月。
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